Rheumatisches Fieber

1) Einweisung

44-jährige Patientin wird vorstellig über AvD Chirurgie mit V.a. Erysipel am linken Unterschenkel, dort vorstellig bei V.a. TVT links, welche sonographisch ausgeschlossen werden konnte.

2) Anamnese

  • seit sechs Tagen bestehende Rötung und Schwellung des linken Unterschenkels, Zunahme der Rötung in den letzten zwei Tagen 
  • bislang Zuhause gekühlt
  • seit zwei Tagen Fieber
  • keine Wunden am linken Fuß/Bein

Vorerkrankungen: 

  • chronische Hepatitis B
  • Anämie
  • Z.n. TVT rechtes Bein 2012

Voroperationen:   
Z.n. Crossektomie und Stripping VSM links 2011

CVRP: 
keine

Medikamente:  

Baraclude1mg0-0-1
ASS100mg1-0-0

 

Körperlicher Untersuchungsbefund bei Aufnahme:

  • 44-jährige Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand-
  • Temperatur bei Aufnahme fiebrig -> 38,8°C
  • Extremitäten: frei beweglich
  • am US links: proximal medial eine ca. handflächengroße Rötung, Überwärmung und Schwellung, distal lateral weitere kleinere Schwellungen

3) Aufnahme-EKG:

keine Auffälligkeiten

4) Röntgen-Thorax:

altersentsprechender kardiopulmonaler Befund ohne Hinweis auf ein pneumonisches Infiltrat oder höhergradige bronchitische Veränderungen. Kein Hinweis auf Pleuraergüsse.

5) Aufnahme-Labor:

6) Procedere:

  • stationäre Aufnahme
  • Schmerzmedikation
  • Antibiose
  • Laborkontrolle im Verlauf mit Fokus auf Entzündungsparameter

Arbeitsdiagnose: Erysipel

Tag 2: Visite

Patientin gibt an nun an mehreren Stellen Rötungen, Schmerzen und Verhärtungen zu verspüren, auch im Bereich der Gelenke. Bei genauer Nachfrage erzählt die Tochter, dass ihre Mutter vor einer Woche eine Antibiotikatherapie mit Azithromycin 250 mg beendet habe, da sie vor zwei Wochen eine Tonsillitis gehabt hat.Körperliche Untersuchung: 

Überwärmung, Rötung, DS; Erythemata nodosa    

  • Mitte rechte Wade und unteres Drittel lateral
  • Knie re/li kranial + medial pflaumengroße Verhärtung
  • Fußgelenk links
  • Ellenbogen links  

Wandernde Polyarthritis

  • OSG links, Art. genus bds., Art. cubiti links
  • Erysipel
  • Unterschenkel links, handtellergroße Rötung mit 2 €-Stück  großen, knotigen, (blau-)roten Infiltraten

6) Procedere:

  • Labor (zusätzlich: Bestimmung von ASL quantitativ, Antistaphylolysin, Anti-Streptokokken
    DNAse B, Komplementfaktor C3, Komplementfaktor C4, RF quantitativ, BSG)
  • Temperaturmessung im Verlauf
  • Blutkulturen
  • Streptokokken-Schnelltest
  • TEE, TTE
  • U-Status

7) Weiterführende Diagnostik:

  • Temperatur unter Medikation fallend
  • U-Status: negativ
  • Blutkulturen: außer Hautflora kein pathologischer Befund (Staphylococcus epidermidis)
    Antibiogramm: Penicillin -> R, Ampicillin und Sulbactam -> S 
  • Streptokokken-Schnelltest: negativ
  • TEE/TTE:
    1. Befund: Leichtgradige konzentrische Linksherzhypertrophie
    Unauffällige Herzklappen
    Kein Perikarderguß            
    2. Befund (4 Tage später): kein Nachweis endokarditischer Vegetationen

8) Rheumatisches Fieber – Jones Kriterien:

  • Nachweis eines vorangegangenen Streptokokkeninfektes
    (pos. Rachenkultur/Antigen-Schnelltest und/oder Nachweis von Streptokokken-AK) und
  • bei zwei Hauptkriterien oder einem Haupt- und zwei Nebenkriterien

Diagnose: Rheumatisches Fieber

9) Rheumatisches Fieber – Ätiologie:

Spezifische Entzündungsreaktion auf Toxine von β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A  (Angina tonsillaris, Pharyngitis) als infektinduzierte Autoimmunreaktion

Verlauf des Rheumatischen Fiebers:

10) Rheumatisches Fieber – Therapie:

  1. Therapie des Streptokokkeninfektes: Penicillin V:  Erwachsene 3-4 Mio IE (Kinder 100.000 IE/kg KG) täglich für 10 Tage
  2. Antiinflammatorische Behandlung: ASS 2g/d beim Erwachsenen bei rheumatischer Karditis zusätzlich Prednisolon: 80 mg/d initial, dann stufenweise Dosisreduktion mit Pantozol 40 mg 1-0-0
  3. “Fokalsanierung”: Tonsillektomie im freien Intervall unter Penicillinschutz, ev. Sanierung der Zähne
  4. Rezidivprophylaxe: Penicillin über min. 10 Tage, max. bis zum 25. LJ, danach nur noch gezielte Penicillinprophylaxe bei diagnostischen oder operativen Eingriffen
    Dauerprophylaxe: Benzyl-Penicillin 1,2 Mio IE i.m. alle 4 Wochen oder Penicillin V oral

Labor am Entlassungstag:

MC-Fragen

Was gehört nicht zu den Jones-Kriterien:

  • A) Subkutane Knötchen
  • B) Erythema anulare rheumatica
  • C) BSG u./o. CRP erhöht
  • D) Verlängerte PQ-Zeit
  • E) Chorea major

Das häufigste klinische Symptom beim Rheumatischen Fieber ist:

  • A) Die akute Polyarthritis 
  • B) Mitralklappenbeteiligung
  • C) Aortenklappenbeteiligung
  • D) Rheumatische subkutane Knötchen
  • E) Chorea minor

Welche Aussage zum Rheumatischen Fieber stimmt nicht?

  • A) Bei einer rheumatischen Karditis ist eine Cortison-Therapie mit Prednisolon indiziert
  • B) Beim RF soll eine antiinflammatorische Behandlung mit Ibuprofen 600mg/d  erfolgen.
  • C) Eine normale BSG schließt ein Rheumatisches Fieber und eine Endokarditis weitgehend aus.
  • D) Bei allen A-Streptokokkeninfekten ist Penicillin das Mittel der Wahl.
  • E) Die Prognose wird vom Verlauf der rheumatischen Endokarditis bestimmt.