Endokarditis

Anamnese

  • 62- jähriger männlicher Patient
  • kommt mit dem Rettungsdienst bei fieberhaftem Infekt, Verschlechterung des Allgemeinzustandes und Diarrhoe seit der vergangenen Nacht
  • Zwei Tage zuvor schon stationär gewesen mit Fieber und Hämatom der rechten Leiste nach Herzkatheteruntersuchung
  • Hämatom größenregredient

Allgemeine Anamnese

  • Z.n. Koronarangiographie 2 Wochen zuvor:

    • Hochgradige Aortenklappeninsuffizienz III°
    • Koronare 1-Gefäßerkrankung

      • Leichtgradige LAD-Stenose

  • Dilatative Kardiomyopathie
  • Hochgradig diffus reduzierte LV-Pumpfunktion
  • Gehäufte ventrikuläre Extrasystolie
  • Multiple hochfrequente Tachykardien

    • Life Vest

  • Hypertonus und Hypertensive Herzkrankheit
  • Gicht

Aktuelle Medikation

Diagnostik I

Körperlicher Untersuchungsbefund:

  • 62-jähriger Patient in reduziertem AZ und gutem EZ
  • Cor: rhythmisch, normofrequent, Diastolkum (decrescendo) links parasternal
  • Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch, Atemfrequenz: 14/min
  • Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung, regelrechte Peristaltik
  • Nierenlager klopfschmerzfrei
  • Extremitäten: frei beweglich, keine Kraftminderung, keine Ödeme
  • Neurologie: kein Meningismus, Ptosis rechts, orientiert zu Ort, Zeit, Person
  • Haut warm, Lippen und Bindehäute rosig, Schleimhäute feucht

Laborchemische Diagnostik:

Diagnostik II

EKG

  • Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 82/min, Linkstyp, regelrechte AV-Konduktion (PQ-Zeit 138ms), R/S-Umschlag in V5, keine signifikante Erregungsrückbildungsstörung, QT-Zeit 472ms


Röntgen Thorax

  • Überlagerung durch Life Vest
  • Herz-Lungenquotient 0,49
  • Retrokardialraum links gut einsehbar, keine größeren Atelektasen
  • Pulmonale Gefäße normalkalibrig, es bestehen keine venös- oder interstitiellen Zeichen der Linksherzinsuffizienz
  • Keine größeren Pleuraergüsse, keine flächigen pulmonalen Infiltrationen

Arbeitsdiagnose

  • Lokale Infektion der Leiste bei Hämatom nach Coronarangiographie
  • DD: infektiöse Gastroenteritis
    → Antibiotische Therapie mit Penicillin i.v.

Weiterer Verlauf

  • Stuhlproben negativ
  • Hämatom regredient
  • Osler-Knötchen
  • Petechiale Einblutungen an Händen und Füßen
  • Sepsis
  • Blutkulturen: Nachweis von Staphylokokkus aureus, sensibel auf Ampicillin und Amoxicillin
    → Umstellung der Antibiotikatherapie auf Amoclav

Klinischer V.a. Endokarditis

Bei begründeter Verdachtsdiagnose “Infektiöse Endokarditis”

Transthorakale Echokardiographie

  • Vegetationen?, Abszesse?, neu aufgetretene Dehiszenz einer Klappenprothese?
    →TTE ergab in diesem Fall keinen Hinweis auf Vegetationen, bei Vorliegen einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit für eine infektiöse Endokarditis erfogte eine TEE

Zusätzlich Transösophageale Echokardiographie bei

  • Prothetischem Klappenersatz
  • Schlechter Schallqualität des TTE
  • Positivem TTE und hohem Risiko, virulenten Erregern, persistierender Bakteriämie oder Fieber, neuem AV-Block, Embolie, geplanter OP
  • Negativem TTE und hoher klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer infektiösen Endiokarditis

Transösophageale Echokardiographie I

Hochgradige exzentrische Aortenklappeninsuffizienz ohne Nachweis endokarditischer Auflagerungen. Mitralklappe, Trikuspidalklappe sowie Pulmonalklappe ebenfalls ohne Nachweis endokarditisverdächtiger Strukturen.

Transösophageale Echokardiographie II

Hauptkriterien der Duke-Kriterien

  •  Blutkulturen positiv für eine IE:

    • Nachweis endokarditistypischer Erreger in zwei unabhängigen Blutkulturen (Viridans-Streptokokken, Streptococcus bovis, HACEK-Gruppe, Staphylokokkus aureus, ambulant erworbene Enterokokken)

  • ODER

    • Mikroorganismen vereinbar mit einer IE in persistierend positiven Blutkulturen

  • ODER

    • Eine einzelne Blutkultur mit Coxiella burnetii oder Phase-I-IgG-Antikörper-Titer > 1:800

  • Nachweis einer endokardialen Beteiligung:

    • Positive Echokardiographie für eine IE: Vegetation, Abszess, neue partielle Dehiszenz einer Klappeprothese
    • Neu aufgetretene Klappeninsuffizienz

Nebenkriterien der Duke-Kriterien

  • Prädisposition: Prädisponierende Herzerkrankung, intravenöser Drogenabusus
  • Fieber: Körpertemperatur >38°C
  • Vaskuläre Phänomene: schwere arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, mykotisches Aneurysma, intrakranielle Blutungen, konjunktivale Einblutungen, Janeway-Läsionen
  • Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knoten, Roth-Spots, Rheumafaktoren
  • Mikrobiologischer Nachweis: Positive Blutkulturen, die nicht einem Hauptkriterium entsprechen

Duke-Kriterien

  • Diagnose einer “definitiven IE” bei:

    • Pathologischen Kriterien:

      • Nachweis von Mikroorganismen (Kultur oder Histologie) in einer Vegetation, einer embolisierten Vegetation oder einem intrakardialen Abszess oder
      • Histologische Bestätigung einer aktiven Endokarditis

    • 2 Hauptkriterien
    • 1 Haupt- und 3 Nebenkriterien
    • 5 Nebenkriterien

  • Diagnose einer “möglichen IE” bei:

    • 1 Haupt- und 1 Nebenkriterium
    • 3 Nebenkriterien

Therapie I

Antibiotikatherapie:

  • Nativklappen oder Klappenprothesen ≥ 12 Monate postoperativ:
    (v.a. methicillinsensible S.aureus-Stämme, Streptokokken-Spezies, Enterococcus faecalis)

    •  4- 6 Wochen
    •  Ampicillin-Sulbactam oder Amoxicillin-Clavulansäre mit Gentamicin
    • Vancomycin mit Gentamicin und Ciprofloxacin

  •  Klappenprothesen < 12 Monate postoperativ:
    (v.a. methicillinresistente S.aureus-Stämme, koagulase-negative Staphylokokken, gram-negative Erreger)

    • Vancomycin mit Gentamicin und Rifampicin

Therapie II

Chirurgischer Klappenersatz

  • Indikationen:

    • Herzinsuffizienz
    • Unkontrollierte Infektion

      • Lokal unkontrollierbare Infektion
      • Persistierendes Fieber und positive Blutkulturen >7-10 Tage
      • Infektion durch Pilze oder multiresistente Organismen

  • Prävention einer Embolisierung

    • Große Vegetationen (>10 mm) und ein oder mehrere embolische Ereignisse trotz adäquater Antibiotikatherapie
    • Große Vegetationen (>10 mm) und andere Prädiktoren eines komplizierten Verlaufs
    • Sehr große Vegetationen (>15 mm)

Weiterer Krankheitsverlauf

  • Im Verlauf wieder Anstieg der Infektparameter
  • Ausbildung eines Lungenödems-> CPAP auf Intensivstation
  • Unter Antibiotikatherapie langsam Besserung des AZ
  •  Aortenklappenersatz (Bioprothese) und Koronarer 1-fach Bypass
  • Histologie: Chronische und florid-fibrinöse Endokarditis mit Perforation
  • Echokardiographisch: regelrechte Position  und Funktion der Aortenklappenbioprothese, jedoch weiterhin hochgradig reduzierte Pumpfunktion (EF ca. 25%)
  • Antibiose für 6 Wochen, nach 4 Wochen Umstellung auf orale Antibiose
  • Antibiotikaprophylaxe bei Hochrisikoeingriffen

Empfehlungen zur Prophylaxe (ESC-Leitlinien)

Prophylaxe wird für Höchstrisikopatienten bei Höchstrisikoeingriffen empfohlen!

Höchstrisikopatienten:

  • Patienten mit Klappenprothesen oder rekonstruierten Klappen unter Verwendung alloprothetischen Materials
  • Patientien mit überstandener Endokarditis
  • Patienten mit angeborenen Vitien
  • Herztransplantierte Patienten, die eine Klappenerkrankung entwickeln


Höchstrisikoeingriffe:
Zahnärztliche Eingriffe, bei denen es zu einer Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Zahnregion oder zu einer Perforation der Mukosa kommt.

Prophylaxe:
Einzeldosis 30-60 Minuten vor dem Eingriff
Amoxicillin oder Ampicillin 2g p.o. oder i.v.
Alternativ: Clindamycin 600 mg p.o. oder i.v.

MC- Frage I

Eine 40-jährige Patientin, die vor 3 Jahren einen Aortenklappenersatz erhalten hatte, hat seit 3 Wochen eine allgemeine Abgeschlagenheit, einmal eine 20 Minuten anhaltende Sprachstörung und seit einem Tag blutigen Urin.
Welche der Untersuchungen kann am ehesten zur Diagnose führen?
 
A) Herzkatheteruntersuchung
B) Echokardiographie (transthorakal und transösophageal)
C) Belastungs-EKG
D) Sonographie der Nieren
E) Duplexsonographie der A. carotis

MC- Frage II

Ein 32-jähriger, bislang gesunder Patient, der vor 4 Wochen einen zahnärztlichen Eingriff hatte, klagt über seit 2−3 Wochen bestehende Fieberschübe mit gelegentlichem Schüttelfrost. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie ein 2/6-Systolikum mit Punctum maximum über dem Erb-Punkt. Der übrige körperliche Untersuchungsbefund ist unauffällig. Im Echokardiogramm finden sich Vegetationen der Aortenklappe.
Welcher Erreger ist bei der vorliegenden Infektion am wahrscheinlichsten?

A) Bacillus cereus
B) Enterokokken
C) Escherichia coli
D) Koagulase-negative Staphylokokken
E) Viridans-Streptokokken

Quellen

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (2009): Infektiöse Endokarditis. ESC Pocket Guidelines.

Herold, G. (2014): Innere Medizin. Eine vorlesungsorientierte Darstellung.

Deutsches Ärzteblatt (2009): Endokarditis- Prophylaxe, Diagnostik und Therapie.