Akute Pankreatitis

Bauchschmerzen nach Zechgelage

War das letzte Kölsch etwa schlecht?

Aktuelle Anamnese

  • 61-jähriger Patient
  • Im Epigastrium konzentrierte, gürtelförmige
    Bauchschmerzen seit ca. 8 Stunden:
    „Noch nie solche Schmerzen gehabt“
  • Zuvor ungewöhnlich fester Stuhl. Seither kein
    Windabgang. Übelkeit, aber kein Erbrechen.
  • Regelmäßig umfangreicher Konsum geistiger
    Getränke.

Körperlicher Untersuchungsbefund

  • Adipositas, reduzierter Allgemeinzustand, Tachypnoe, Kaltschweißigkeit, trockene Schleimhäute, leicht ikterische Skleren.
  • Abdomen:

    • aufgetrieben, ballonartig
    • diffuse Abwehrspannung
    • ubiquitärer Druckschmerz
    • Darmgeräusche auskultierbar
    • keine Resistenz palpabel

Laborchemische Diagnostik

  • Serum-Lipase (< 67 U/L) = 1661
  • Serum-Amylase (28 – 100 U/L) = 308

→ Akute Pankreatitis ??

Akute Pankreatitis

Die Diagnose einer akuten Pankreatitis ist allein aufgrund der typischen
Klinik und der erhöhten Serum-Lipase zu stellen.


Häufige klinische Symptome:

  • Gürtelförmige Bauchschmerzen = (+)
  • „Gummibauch“ = (+)
  • Übelkeit/Erbrechen = (+)
  • Fieber = (-)
  • paralytischer Ileus = (+)

Seltene klinische Symptome (<1%)

Grey-Turner-Zeichen (-)

Cullen-Zeichen (-)

Bildgebende Diagnostik

  • Sonographie

          Aufgrund von Darmgasüberlagerungen
          gestaltet sich der abdominelle Ultraschall
          bei Patienten mit akuter Pankreatitis oft
          schwierig.

Vorliegend:
„Pankreas wg. Meteoristischer Überlagerungen nicht einsehbar.“

CT-Abomen

Ursachen einer akuten Pankreatitis

Häufigste Ursachen (zusammen ca. 80 – 90%):
Gallensteinleiden und Alkoholkonsum


Seltene Ursachen sind:

  • Medikamente (Thiazide, Azathioprin)
  • Z.n. Bauchtrauma
  • Pankreasanomalien
  • Viren (Mumps, Hep A/B/C, Coxsackie)

 

Eine GPT auf mehr als 300 % der Norm hat einen positiv prädiktiven
Wert von 95 % für eine biliäre Genese
Vorliegend: GPT (<50 U/L) = 58


Diagnose = akute Pankreatitis äthyltoxischer Genese

Therapie

3 Grundpfeiler der Behandlung einer milden Verlaufsform der
äthyltoxischen akuten Pankreatitis:

  1. Flüssigkeitssubstitution
  2. Schmerztherapie
  3. Nahrungsaufbau

1. Flüssigkeitssubstitution

  • Empfehlungen: Initial zwischen 2 und 4 l pro 24 h.
  • Grund:

    • Blutungen aus arrodierten Gefäßen
    • Erbrechen
    • Volumenverschiebungen (intra- und retroperitoneal)

  • Vorliegend: 4 l am 1. Tag, jeweils 3 l an den nächsten 3 Tagen

Flüssigkeitsverschiebung I

Flüssigkeitsverschiebung II

Flüssigkeitsverschiebung III

2. Schmerztherapie

  • Mittel der Wahl = Piritramid, Pethidin, Pentazocin oder Tillidin
  • Grund: Druck des Sphincter Oddi wird nicht beeinflusst
  • Vorliegend: Pethidin + Novaminsulfon

3. Nahrungsaufbau

Früher: Nahrungskarenz und parenterale Ernährung zur Entlastung
Heute: Frühe enterale Ernährung hat protektive Wirkung auf die
Integrität der Darmmukosa und verhindern ein Übergreifen von
Darmkeimen auf das Pankreas.


Vorliegend: Leichte Kost am 3. Tag nach Aufnahme

Therapie – Antibiotikaeinsatz?

  • AB-Gabe (Imipenem, Meropenem) ist indiziert bei Sepsis/SIRS und Infektionsnachweis in Nekrosen.
  • Ferner häufig prophylaktische Gabe bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis.

Aber: Nach Isenmann et al. kann die Inzidenz infizierter Pankreasnekrosen hierdurch nicht gesenkt werden.

Wann ist eine schwere (nekrotisierende) Pankreatitis zu erwarten?

                                        Sensitivität   Spezifität
Ranson-Kriterien                      75             77
Glasgow-Kriterien                    68             84
APACHE-II-Kriterien                 76             84
CRP                                          80             76


→ Für eine nekrotisierende Pankreatitis spricht insbesondere eine Erhöhung des CRP auf über 15 mg/dL.

Schwere akute Pankreatitis?

  • Vorliegend: CRP am 2. Tag nach Aufnahme bei 19,2 mg/dL.

Daher: Meropenem für 14 Tage.

Abschließende Bildgebung

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